火葬式入力フォーム

直葬・火葬式の打ち合わせフォームです。

ご依頼の電話を行った後に入力頂き打ち合わせ完了する事で2万円引き！

直葬基本セット料金：     88,000円税別　→　68,000円税別

火葬式基本セット料金： 95,500円税別　→　75,500円税別

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メール:

※必須・今後の遣り取りが出来るアドレスを入力してください。

希望火葬日：

※希望火葬日を入力下さい。（ご逝去から24時間経ってからの火葬になります）

注）日数に応じて9750円/日追加になります。

対象者情報

診断書画像：
×
※診断書の右側を添付して頂ければ、住所のみの入力です。
御悔やみ新聞：
選択してください 無し 有り
氏名（対象の方）：

配偶者：
選択してください 有り 未婚 離別 死別
住所（対象の方）：

本籍（対象の方）：

筆頭者（対象の方）：

生年月日：
令和 平成 昭和 大正 明治 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 年 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
逝去日時：
令和 平成 昭和 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 年 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 0 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 時 0 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 分

喪主様情報

証明書画像：
×
※任意

【注意】添付の際には必要事項以外の部分は隠してくださいますようお願い致します。
氏名：

住所：

本籍：：

筆頭者：

生年月日：
令和 平成 昭和 大正 明治 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 年 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
続柄：
選択してください 妻 夫 長男 二男 三男 長女 次女 三女 父 母 その他
連絡先：
- -

葬儀情報

宗教紹介：
選択してください 無し 紹介希望

宗教：
選択してください 無宗教 仏式 神式 友人葬 キリスト教 その他

宗教名：

連絡先：
- -

想定人数(親族）：
選択してください 10人以内 20人以内 30人以内

返礼品予算：
注）オプション
選択してください 無し 2000円 2500円 3000円 3500円 4000円 4500円 5000円
※1人当たりの予算です。

返礼品辞退：
注）オプション
選択してください 無し 有り ※返礼辞退の方へハンドタオル500円程度を添えたい場合は選択してください。

返礼品酒付き：
注）オプション
選択してください 無し 有り
※返礼に酒500円程度を添えたい場合は選択してください。現在は無しが殆どです。

料理予算：
注）オプション
選択してください 無し 助六（650円） 幕ノ内A（860円） 幕ノ内B（1100円） 幕ノ内C（1600円） 2000円 2500円 3000円 3500円 4000円 4500円 5000円
※1人当たりの予算です。

安置：
選択してください 預り安置 安置無し

お別れ花：
注）オプション
選択してください 無し 5000円 10000円 15000円 20000円 25000円 30000円

白装束：
注）オプション（12800円）
選択してください 無し 有り

納骨補助：
注）オプション（8000円）
選択してください 無し 有り

後飾り（自宅飾り）：
注）オプション（20000円）
選択してください 無し 有り

その他サービス（散骨・粉骨・永代墓地など）：
注）オプション
選択してください 無し 散骨3万円 海洋散骨5万円～ 永代供養15万円 粉骨1万円

遺影写真：

選択してください 無し 有り
注）オプション（20000円）
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※価格は全て税抜き価格を表示しています。別途税が掛かります。