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※御逝去されている場合は、診断書の右側を添付して頂ければ、住所のみの入力です。
御悔やみ新聞
選択してください 無し 有り
氏名（対象の方）

配偶者
選択してください 有り 未婚 離別 死別
住所（対象の方）

本籍（対象の方）

筆頭者（対象の方）

生年月日
令和 平成 昭和 大正 明治 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 年 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
逝去日時
令和 平成 昭和 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 年 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 0 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 時 0 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 分
※既に御逝去されている場合は選択して下さい

喪主様情報

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※保険証・免許証などを添付して頂ければ、氏名・住所・生年月日の入力は不要です。【注意】添付の際には必要事項以外の部分は隠してくださいますようお願い致します。
氏名

住所

本籍

筆頭者

生年月日
令和 平成 昭和 大正 明治 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 年 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
続柄
選択してください 妻 夫 長男 二男 三男 長女 次女 三女 父 母 その他
連絡先
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葬儀情報

宗教紹介 選択してください 紹介希望
宗教 選択してください 仏式 神式 友人葬 キリスト教 その他
宗教名
連絡先 - -
葬儀場所
選択してください 悠久の丘 自宅 公営斎場 斎場 その他
葬儀形式
選択してください 直葬 火葬式 一日葬 通夜・葬儀二日葬
想定人数(親族）
選択してください 10人以内 20人以内 30人以内 40人以内 50人以内 50人以上
想定人数(一般）
選択してください 10人以内 20人以内 30人以内 40人以内 50人以内 50人以上
返礼品予算
選択してください 2000円 2500円 3000円 3500円 4000円 4500円 5000円
※1人当たりの予算です。
返礼品辞退
選択してください 無し 有り
※返礼辞退の方へハンドタオル500円程度を添えたい場合は選択してください。
返礼品酒付き
選択してください 無し 有り
※返礼に酒500円程度を添えたい場合は選択してください。現在は無しが殆どです。
料理予算
選択してください 2000円 2500円 3000円 3500円 4000円 4500円 5000円
※1人当たりの予算です。（通夜は一般の方も入りますが、葬儀では親族が殆どです。）
生花祭壇
選択してください 無し 60000円 90000円 120000円
安置場所
選択してください 預り安置 自宅
白装束
選択してください 無し 有り
納骨補助
選択してください 無し 有り
後飾り（自宅飾り）
選択してください 無し 有り
御迎え場所
選択してください 市内 市外
その他サービス（散骨・粉骨・永代墓地など）
選択してください 散骨3万円 海洋散骨5万円～ 永代供養15万円 粉骨1万円

遺影写真
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